Хотел бы спросить, а что такое в Вашем понимании "неквалифицированный персонал" и имеете ли Вы какой-либо опыт подготовки персонала АЭС? Просто мне хочется понять откуда такая убежденность.

Мое мнение основано на реальных результатах подготовки персонала и на мнениях операторов, которым доводилось выполнять и те и другие инструкции (слава богу на тренажере). Буквально сегодня беседовал с такими операторами БЩУ. Их мнение - да по симптомно-ориентированным инструкциям работать труднее, но так надежнее.

А для того, что бы оператор работал не как мартышка, бездумно поворачивая ключи согласно инструкции, должна быть правильно построена его программа подготовки и поддержания квалификации.

Возможно, я резко выразился. Персонал БЩУ, должен четко понимать физику происходящих процессов, равно как и знать блочное оборудование. К примеру, места расположения ключевых датчиков, их производителей и историю функционирования. Без профильного высшего образования, это малореально. И без стремления повышать свой уровень знаний. Опыт подготовки кадров у меня достаточно большой. Напрямую, на АЭС, персонал не готовил.


Вот. Подтверждаете мои слова.


При изученных на 100% блоках, стабильном оборудовании, физике процессов.
По управлению, принятию решений, в том числе с возможностью "получить 200-х", с Вами согласен.

Сообщение отредактировал asv363 - 17.11.2012, 2:09

"Я неоднократно наблюдал на ПМТ, когда опытный персонал БЩУ, переведя блок в безопасное состояние по СОАИ, на послетренажерном разборе не мог точно сказать, что же все-таки произошло на блоке. Все операторы были с высшим образованием и достойным опытом работы. Просто им предлагались ситуации с множественными отказами, с сочетанием которых они сталкивались впервые. Но при этом смена свою задачу выполняла. А выявленные замечания к инструкциям аккуратненько записывались в журнальчик и передавались в СГТ для последующего анализа и устранения."
Честно попытался вникнуть в ситуацию.Т.е.,персонал начал занятие.Для разминки какое то отклонение от нормальной эксплуатации -поработали по процедуре,затем АЗ и,через А-0 пошли "гулять" из процедуры в процедуру(так отказы "наложились").В результате что то победили(названия процедур по которым работали не читали :"Течь 1К","Течь 2К" и т.д.).Следовательно ,к примеру,место течи и не определили.Но победили.А Вам не кажется ,что это-"не знаю" ,-следствие того ,что работать начали по СОАИ?И подзабыли признаки и характер протекания той или иной исходной ситуации?
СОАИ не дает возможности для детального анализа ситуации и адекватных подходящих действий.Работа по СОАИ подразумевает механическое (по показаниям) выполнение ряда действий не оптимальным способом в конце концов приводящее к результату.Но "отбивает" у обучающегося нового персонала способность по признакам диагностировать исходное событие.Без осмысленного представления оператором "событийного ряда признаков" любое отклонение от процедуры СОАИ ставит его в тупик.Раз есть возможность присутствовать на ПМТ попробуйте выдать исходное событие и попросите операторов по признакам диагностировать его и расписать сценарий протекания ситуации .
Простой пример.Представьте оператор ,воспитанный по СОАИ работает по процедуре.НС РЦ (ВИУБ) зычным голосом ,не отрывая палец от процедуры:"Все секции СН под напряжением???"Условно по тренировке ,мигнув на прощанье гаснет НУ32.Как себя поведет оператор ,воспитанный на СОАИ?

Это в СОАИ какой АЭС есть такая формулировка? Вроде нигде не встречал, может пропустил.

Не кажется. Все дело в том, что никто операторов БЩУ от диагностики не освобождал. Контроль режима работы блока = это их повседневная деятельность. Вход в процедуру А0 осуществляется после автоматического срабатывания либо ручного сброса АЗ. Т.е. оператор должен уместь диагностировать состояние блока для обнаружения необходимости сброса АЗ. Кроме того после каждой тренировки на послетренажерном разборе в нашей поликлинике принято спрашивать операторов об исходных событиях, путях протекания аварии и о самооценке их действий во время аварии. Результаты этих ответов также фиксируются в протоколе тренажерного занятия и влияют на его общую оценку. В программу теоретической подготовки операторов, кроме самих СОАИ входят также их обоснования. Кроме того, как я отметил в предыдущем сообщении, неправильную диагностику мы наблюдали у опытных операторов, имеющий большой опыт работы по событийно-ориентированным инструкциям, у которых уже развиты навыки (умения, доведенные до автоматизма) диагностики.

Вот такой у меня ответ на Ваш вопрос.

Хочу осветить еще один аспект операторской деятельности, отсутствующий в наших документах, но очень хорошо прописанный в документах департамента энергетики США - страны которая, на мой взгляд, уделяет самое пристальное внимание вопросам совершенствования работы персонала. Причем это касается не только атомной энергетики, совершенствуют они работу персонала во всех секторах экономики.
Так вот, DOE-HDBK-1028-2009 Human Performance Improvement Handbook (скачать можно на ихнем сайте) говорит о том, что оператор может работать в трех режимах:
1. по навыкам - в простых и хорошо знакомых ситуациях;
2. по инструциям - в сложных или незнакомых ситуациях;
3. по знаниям - когда задача архисложна и совершенно не знакома (т.е. совершенно не описанная в инструкциях)
Наибольшую вероятность ошибки, как Вы сами понимаете, имеет третий вариант.
Так вот, отказ от СОАИ - это сознательно толкать оператора к третьему варианту. Это связано с тем, что ни одна авария не происходила по сценарию, прописанному в событийно-ориентированной инструкции, - всегда есть незначительные или значительные отклонения. Хорошо когда эти отклонения незначительные - есть хоть какая-то надежда, что персонал справится. Но когда возникнет ситуация, в результате которой действия персонала будут прописаны в двух или трех аварийных инструкциях, - вероятность, что выгребут, практически равна нолю. При этом персонал обвинят в непрофессионализме и нарушении инструкций. Имеем ли мы право требовать от оператора в условиях стресса, дефицита времени и т.п. безошибочной работы в ситуации, которая до этого никем не анализировалась и на тренажере не отрабатывалась?
Вот почему я за СОАИ.
А Human Performance Improvement Handbook обязательно почитайте - подход к предотвращению ошибок у них впечатляющий. Обратите внимание на количество ссылок на научные исследования. И потом попробуйте найти что-либо подобное у нас (я имею ввиду постсоветсткое пространство).

Сообщение отредактировал VnV - 18.11.2012, 0:23

У нас также предусмотрена такая вероятность и работа по знаниям. Вот выдержка из правил работы по СОАИ обной из украинских больничек (записана прямо в СОАИ, в "Общей части").

"В случае потери контроля за последовательностью выполняемых шагов процедуры, ВИУБ должен повторить действия с первого шага текущей процедуры. При этом следует информировать персонал БЩУ о повторном выполнении процедуры. В случае потери контроля за ходом ликвидации аварии ВИУБ должен повторить действия, начав повторно с первого шага процедуры А-0. При этом следует информировать персонал БЩУ о повторном выполнении действий по ликвидации аварии. В крайнем случае, при обнаружении некорректной или неэффективной работы по процедурам СОАИ (в т.ч. в случае возникновения ситуации, не отраженной в процедурах), руководитель ликвидации аварии может принять решение о приостановлении использования процедур ИЛА РУ. Такое решение должно быть обосновано, при этом руководитель ликвидации аварии должен четко представлять необходимые дальнейшие действия по ликвидации аварии. Дальнейшие действия по ликвидации аварии выполняются под руководством и контролем руководителя ликвидации аварии."

Такой подход был принят с самого начала разработки СОАИ, еще на стадии знакомства разработчиков с названым Вами документами и другими правилами, действующими в амеровских (и других) больничках. Операторы знают (это их обязанность) это правило. Как видите, мы старались сформулировать это правило так, чтобы оператор с одной стороны не бросал СОАИ сразу, без основания и, с другой стороны имел основания ликвидировать аварию "по знаниям и опыту" в случаях, когда действительно другого варианта нет.

В этом нет ничего плохого, наоборот - это есть гут. Лет пять (а может быть и больше) назад я знакомился с материалами, описывающими практическое применение такого подхода в одной из забугорных больничек. Помнится, что они зациклились в компьютеризированной СОАИ из-за запаривания каких-то датчиков, имея отсекаемую малую течь первого контура. Смогли выгрести после того, как был созван национальный кризисный центр и СОАИ отправлены в топку.

Такой подход позволяет оператору обоснованно выбросить СОАИ в топку, когда на практике доказана их неэффективность. При этом действия оператора остаются в правовом поле и никто его не сможет обвинить в нарушении инструкции. Поскольку СОАИ описывают деятельность смены при гораздо большем спектре ситуаций, чем событийно-ориентированные, то переход к работе по знаниям будет происходить в меньшем числе случаев. Это следовательно снижает вероятность ошибки персонала. Что касается событийно-ориентированных аварийных инструкций, то они не предполагали работу оператора по правилам, поскольку не были пошаговыми. Их надо было знать и выполнять, т.е. предполагалась постоянная работа оператора по знаниям. Путем тренажерной подготовки операторов пытались перевести ее в разряд работы по навыкам, но это работало только тогда, когда ситуация незначительно отличалась от прописанной в инструкции.

А это запланированная беда. Ибо компьютеризированных систем управления, становится все больше.
Был у меня случай, в нашем центре "подготовился" оператор. Хорошо не для БЩУ. Через полгода - визг. Разобрались, посмотрели записанную в систему информацию, все в порядке, система выявила. Оказалось, оператор просто выключил звук и мониторы, дабы спать не мешали своими красными экранами и неприятными децибелами. Итого - полгорода (на тот момент тысяч шестьдесят) оказались без хол/гор воды, отопления и электричества зимой на вечер-ночь. Когда очнулись остальные, вопрос был решен практически моментально. В системе был реализован СОАИ, что позволило брать операторов без знаний ,"3 копейки за пучок", мол, система подскажет.


Что удалил - с тем согласен.
Результаты работы в нормальном режиме не отличить, понятно. Но при авариях разного уровня, при СОАИ, возможно вопрос то будет решен, но найдем ли мы причину? Юридически, одно место на теле, мы прикроем. Это да.

Учитывая потенциальную возможность строительства БРЕСТа-300ОД, достройку БН-800, ненулевую вероятность строительства БН-1200, кто будет писать для них СОАИ? По ПАТЕС проще.

СОАИ не компьтеризированная система. Ее можно компьютеризировать, но этого делать не хотят намеренно.

Не путайте следование инструкциям с обычной культурой производства. Оператор на БЩУ тоже может (теоретически) заснуть и тогда ему не помогут вообще никакие инструкции. А защитить от подобных человеческих слабостей помогает уже автоматика, защиты и блокировки. А от их отказов помогает защитить человек - оператор. Это как два уровня защиты. Каждый делает то, что у неголучше получается. При этом, пытаются друг друга страховать.

Про СОАИ без знаний операторов, это Вы круто. Здесь долго писать не буду. Где-то раньше об этом говорили. Скажу просто - все не так. Вы не правильно все поняли.

Про нашу бывшую систему, скажу следующее: изменение температуры воды на выходе - ближе понятие симптом (хотя, и ситуация тоже,но глубже анализ,причин много), отказ насоса - это ситуация (в реальной жизни рассматривать это как симптом, сложно, знание и опыт работы с заводом - поставщиклм). Все это при наличии электропитания. В котельной на микрорайон, к примеру. Или ТП-шки понижающие.Про трансгазы и ГРП -шки молчу. Про работу с больничками, тоже.
Про наличие собственных инструкций заказчика, знаю. Да, немного слукавил, при отказе насоса, система "материлась" так, что сбегались послушать и главный энергетик, и главный инженер, и простые слесари с электрики. Это мы вне больницы делали. Для эффективных. Вы, конечно, правы, так как инструкции были заложены наши, на основании приоритетов.
И да, разница в подходах к написанию инструкций, к автоматизации прямого отношения не имеет.

Если не так понимаю симптомно - ориентированный подход, зовите сестру.

Кстати, сестра похоже где-то в дальних палатах. Последнее время буйных не стало и сестра не появляется. Беспокоюсь за нее.

Простите но не уловил главной мысли в этом сообщении.

Компьютеризированные системы - это зло???
Безответственный персонал, который преднамеренно выводит их из работы - это норма нашей жизни???
Оценка действий персонала в нормальном режиме эксплуатации невозможна???
Достоверные причины возникновения аварий в социально-технических системах не могут быть определены???

На все эти вопросы у меня один ответ - НЕТ. Простите, но аргументировать его не буду. Для аргументации придется написать книжку, а это в мои планы не входит.

С первыми двумя НЕТ, все понятно, согласен. Третий вопрос - спорен. Четвертый вопрос, честно говоря, нечеток.
Книги писать, нет необходимости. В любом случае, спасибо.

Как-то забегала разок. Недавно.

Есть Международная организация гражданской авиации (ICAO), то же МАГАТЭ, но только для авиаторов. Авиация имеет большую историю, чем ядерная энергетика и у них есть чему поучится в области обеспечения безопасности. Найдите ее документ "Обследование состояния безопасности полетов при работе в нормальных условиях (NOSS)".
Почему отсылаю к документам ICAO? Потому, что в отличие от МАГАТЭ, там лучше обстоят дела в плане перевода этих документов на русский язык.
По запросу "Документы ICAO" найдете много интересного. Гугл в помощь.

Спасибо. Аж в двух вариантах прочел: английском и русском. Особенно порадовало кодирование замечания "грязные стекла". И в принципе, стоять за спиной диспетчера, не может никто. Исплючение - обучение, и проверки "больших шишек", когда реально может управлять другое УВД. Принцип сделал - запиши, не сделал -
2 раза, в военной авиации актуален по сей день актуален. МАГАГЭ, или нет, инструкции схожие.

Сообщение отредактировал asv363 - 19.11.2012, 3:19

Вполне содержательная беседа , почему в общей ветке? С поста 154-го хорошо бы перенести в СОАИ, РУТА и другие или в "валенки и Америка", только я ее не нашла.

Все для Вас: Валенки и Америка

Почитайте другие ихние документы и мнение "Стоять за спиной диспетчера не может никто" изменится на противоположное.
Все дело в том, что в этих документах есть четкое разграничение "ошибка персонала" и "нарушение персонала". Основное различие - в умышленности действий. За ошибки не предполагается наказывать персонал, их допустивший.
Поэтому, когда за спиной у диспетчера стоит его коллега из другого цента управления, который фиксирует все действия диспетчера с целью обнаружения и устранения причин возникновения ошибок, такая ситуация является нормальной и не вызывает нервозности.
В наших больницах такой подход тоже практикуется, но только при международных проверках ВАО АЭС и МАГАТЭ. Вот только мы пока не доросли до четкого разграничения "ошибка персонала" и "нарушение персонала" - в существующей нормативно-правовой базе не делается такого различия.
Я думаю именно поэтому у Вас сложилось такое мнение.

Таки нет такого в СОАИ. Диагноз обнародовать не буду, а рекомендации Вам, батенька, дам.
1).Учите мат.часть. Это часть Вашей работы.
2). Пока не выучили - не вводите людей в заблуждение.
3) Что делать и куда смотреть при работе с СОАИ, Вам любой инструктор на тренажере скажет, обращайтесь.

СОАИ не описывает действий при падении всех панелей на БЩУ, при падении метеорита на БЩУ, при отрывании рук всему персоналу БЩУ, при выпадении глаз (по любой причине) у персонала БЩУ. Поэтому, Вы совершенно справедливо можете задать вопрос (хитро прищурившись): "Так что делать персоналу при массовой диарее в тяжелой форме у персонала БЩУ? Как же тогда работать по СОАИ?" Соглашусь, подобные проблемы не были учтены при разработке.
В этот раз модератор сжав кулаки все же сдержался и не наказал Вас за дезинформацию. Но, думаю, в следующий раз уже не простит и забанит Вас за обман честных прихожан.